保險知識+

「屏東的王先生在拔完智齒後向保險公司申請理賠遭拒絕，

卻輾轉得知身邊朋友透過保險知識+所規劃的醫療保險卻能順利申請智齒的理賠金。

明明各家醫療險條款大同小異，為什麼會有這樣的差異？」

首先，保險的理賠要從幾個面向討論

非自願的必要性醫療：商業保險的理賠要件，就屬「非自願且必要性醫療行為」。

因為拔智齒的原因百百種，若今天是智齒導致牙根發炎，醫師建議必須施行手術，那麼就可以理賠。

但若是因為智齒沒有其他功用而建議拔除，則不符合非自願且必要性醫療的行為，則不予理賠。


保單的除外條款：什麼是保單的除外？白話意思就是不賠的事項（理賠要件被除外）。

因此透過各家條款可以發現，牙齒的理賠一般來說只會賠付「意外險」，若是因疾病引起的大多數是不予理賠！

but!!!人生最重要就是這個but，若以「阻生齒」或「複雜齒」切除術則是不限意外成因，仍然會理賠。

手術的定義：

「手術」此一名詞，在各家醫療險條款中，雖無明確定義，但能從條款的理賠條件瞭解，大致上可分為：
　　1.採手術列表（所列範圍內才得以理賠）
　　2.參照健保列表（全民健康保險醫療費用支付標準列舉的手術）

以上兩種參照手術列表或健保列表手術定義是一定可以順利賠付，若無相對應的手術列表可以參照，則智齒的門診手術必須符合「切開、麻醉、縫合」才能符合手術定義。

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